疫苗接种声明书

疫苗接种声明书 本人，姓名： ，护照号： ，拟于 近期前往中国，现就本人接种疫苗情况声明如下： 一、本人曾接种新冠疫苗，有关接种详情如下： 疫苗名称 接种机构名称 接种机构地址 接种机构联系方式 （电话、电邮） 第一剂接种日期 年 月 日 第二剂接种日期 年 月 日 二、本人随声明书所附疫苗接种证明（接种卡、医生证明）真实无 误。 三、本人在接种前未被确诊感染新冠肺炎，核酸或 IgM 抗体检测任 一项没有呈阳性的情况，接种后无核酸检测阳性情况。 本人保证以上所有声明内容真实，并愿意承担由此引起的一切责任， 包括但不限于因虚报、瞒报而导致的一段时间内赴华旅行受限等后果。 声明人（签名）： 日 期： 年 月 日 请填报、手写签名后连同本人接种证明、护照照片发至：12308LA